杏彩体育平台患者，男，44岁，因“右额星形细胞瘤开颅术后6月余，右侧鼻腔流液约2周”以“脑脊液鼻漏”于2024年5月2日09:06收入院。约2周前患者右侧鼻腔内间断流出清亮液体，自服感冒、鼻炎药物治疗后症状未缓解，来我院耳鼻喉科就诊，留取样本送检，行脑脊液生化检查考虑为“脑脊液”，遂以“脑脊液鼻漏”收入我科。
入院时患者意识清，右侧鼻腔可见澄清、清水样液体间断流出，使用血糖仪对鼻腔渗液进行测定示6.4mmol/L，指导患者绝对卧床休息，抬高床头15°~30°。
5月2日患者便秘，给予通便胶囊0.35g口服，给予灌肠剂110ml灌肠，指导患者腹部顺时针促进肠蠕动。
经卧床保守治疗后，患者症状未改善，于5月9日在全麻下行脑脊液鼻漏修补术。术后患者意识清，头部敷料干燥无渗出，刀口引流通畅，持续镇痛泵镇痛，药物由静脉泵入，给予抗生素预防感染，给予健康指导：术后绝对卧床2周，注意保暖，预防感冒，避免用力咳嗽、擤鼻涕、打喷嚏和用力排便。
5月9日患者诉头痛，烦躁，遵医嘱给予生理盐水100ml+氟比洛芬酯50mg静滴镇痛治疗，给予氯化钠注射液48ml+右美托咪定注射液0.20mg静脉泵入镇静治疗，采用约束带约束患者双上肢。用药后患者头痛缓解，未再烦躁。
5月13日患者偶有咳嗽，指导患者咳嗽时深呼吸后浅咳，避免用力咳嗽，给予复方氨酚烷胺胶囊口服防治感冒、甘草片含化止咳治疗。
脑脊液漏是指脑脊液在颅内外压力梯度的作用下从硬脑膜缺口及其所覆盖的颅骨缺损处经鼻腔、外耳道或开放性伤口漏出的现象。
根据病因分为外伤性脑脊液漏、手术后脑脊液漏、特发性脑脊液漏。手术后或外伤后脑脊液漏根据发生时间分为急性期脑脊液漏和迟发性脑脊液漏（可发生于术后6天至数年）。
脑脊液鼻漏后鼻腔内的细菌逆行进入颅内引起化脓性脑膜炎、脑脓肿等危及生命的并发症，其中迟发性脑脊液漏感染率可高达57%，其早期表现酷似流鼻涕，又因距离头外伤史或颅脑手术史时间较久远，常常被误以为感冒或是过敏性鼻炎，可能采取不当措施延误治疗甚至危及生命。
迟发性脑脊液漏可见于头部外伤致颅前窝骨折、颅中窝骨折；经鼻蝶入路内镜颅内病变切除术、经鼻内镜鼻窦手术、经颅和椎管内手术等患者，针对上述高风险患者，可给予如下鉴别指导：
本案例患者诉发病前出现便秘、用力排便，脑脊液鼻漏诱因可能为用力排便导致颅内压增高所致；发病期间伴有阵发性头痛，自感平卧位头痛较站立活动时减轻，流出量在蹲位低头时增多，平卧位时减少；发病过程中有使用卫生纸填塞鼻孔、擤鼻等“危险”行为；患者在自行服药治疗2周无效后以“鼻炎”就诊，未认为与开颅手术有关，因此，针对有脑脊液漏风险的患者，做好相关健康教育可减少误诊及并发症的发生。
脑脊液漏患者应绝对卧床休息，抬高床头15°~30°，借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐粘连而封闭脑膜破口，促使自然愈合。
（1）呼吸道管理。保持病室空气清新，限制探视，减少外源染，注意保暖，避免感冒、打喷嚏、擤鼻涕。若患者想打喷嚏，指导患者用舌尖顶住上腭作深呼吸抑制喷嚏；避免用力咳嗽、咳痰，指导患者咳痰技巧：咳嗽前先深呼吸4～5次，在深吸气后张口，浅咳一下将痰咳至咽部，再迅速咳出，咳嗽无力者可将痰咽下。
（2）保持大便通畅，多吃蔬菜水果，给予腹部、穴位等促进肠蠕动，预防便秘。避免用力大便，必要时给予开塞露或缓泻剂，禁用高压灌肠。
（1）保持鼻腔清洁，使用无菌棉签蘸取生理盐水或碘伏清理鼻腔污垢，并于鼻孔外放置消毒纱布，浸湿后及时更换，观察漏出脑脊液的颜色、性状及量。
（2）严禁堵塞、冲洗鼻腔，禁止药液滴入，严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管吸氧，必要时可采用面罩给氧，严禁做腰椎穿刺。
（1）颅内感染：观察患者的意识、瞳孔变化，监测患者体温，观察有无头痛、呕吐、颈项强直，警惕脑膜刺激征及颅内感染的发生。
（2）肺部感染：部分患者脑脊液漏可经鼻咽、气管流入肺部，出现夜间刺激性咳嗽，导致肺部组织炎症。观察患者有无高热、咳嗽、两肺湿啰音等症状。
（3）颅内低压综合征：若脑脊液外漏多，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低，头痛在立位时加重，卧位时缓解，则提示颅内压低；可给予应取头低足高位，多饮水或静脉补液对症治疗。
未清醒时给予去枕平卧头偏向一侧，清醒后即给予抬高床头15°~30°，并保持床头抬高，减少头部活动，避免快速大幅度转头，术后严格卧床1~2周，漏口缺损大的患者应延长卧床时间。
术后切口疼痛易造成患者心情焦虑、烦躁不安，遵医嘱给予镇痛镇静，对躁动不安者，给予适当的约束。
保持切口敷料清洁干燥，观察切口周围有无肿胀，防止脑脊液渗至皮下，出现外渗时及时通知医师给予换药，防止感染。
观察记录引流颜色、量及性状，保持引流管通畅，引流袋的位置不能高于切口平面，外出检查及搬运患者时夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。
（1）术后高颅压：术前脑脊液外流，长期处于低颅压状态，术后脑脊液不再外流，颅内压回升至正常水平，出现相对高颅压状态。因此，术后严密观察患者意识、瞳孔变化，有无烦躁、嗜睡、昏迷等意识状态改变，视物是否模糊、球结膜有无水肿，有无剧烈头痛、喷射状呕吐、颈项强直及肢体活动障碍情况。
（2）术后脑脊液再漏：为减少脑脊液冲击、防止修补瘘口的组织脱落，巩固手术治疗效果，仍需避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、用力排便等使颅内压增高的行为，烦躁不安的患者给予适当约束或镇静治疗，同时观察有无再次脑脊液漏的发生：
（1）饮食指导：宜低盐、温冷、营养均衡、易消化食物；忌过烫、辛辣刺激性、坚硬食物；戒烟限酒。
（2）活动与习惯：注意休息，术后6个月内避免重体力劳动及体育运动、避免低头弯腰、提取重物等屏气动作；避免上呼吸道感染、避免剧烈咳嗽；避免情绪激动，勿高声呼叫；对于易便秘患者，指导饮食种类、腹部、穴位等促进肠蠕动的方法，保持排便通畅。
[1]中华医学会神经外科学分会.脑脊液漏规范化管理中国专家共识[J].中华医学杂志,2022,102(15):1057-1067
[2]曹海波,王晓军,卞杰勇,等.迟发性脑脊液漏合并额颞颅骨缺损的同期手术治疗[J].临床神经外科杂志,2021,18(6):695-698.
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